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投保申請(qǐng)書（安裝工程） http://www.lhoil.com 2005-8-14
安裝工程一切險(xiǎn)投保申請(qǐng)書
本申請(qǐng)書由投保人如實(shí)和盡可能詳盡地填寫并簽章后作為向承保人投保安裝工
程一切險(xiǎn)的依據(jù)。本申請(qǐng)書為該工程保險(xiǎn)單的組成部分。
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順序號(hào)│ 工程關(guān)系方 │ 姓名和地址 │ 是否被保險(xiǎn)人？
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│所有人 │ │
１ ├───────────┼───────────┼────────
│承包人 │ │
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│被安裝機(jī)器設(shè)備主要制造│ │
│人或出口商 │ │
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│其他關(guān)系方 │ │
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２ │工程名稱及地點(diǎn)
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│ 工程期限
３ ├──────────────┬─────────────────
│ 首批機(jī)器設(shè)備運(yùn)到工地日期 │ 年 月 日
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│ 安裝期限 │自 年 月 日至 年 月 日
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│ 試車、考核期限 │自 年 月 日至 年 月 日
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│ 預(yù)計(jì)工程驗(yàn)收交接日期 │
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│ 物質(zhì)損失投保項(xiàng)目和投保金額
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４ │ 投保項(xiàng)目 │ 投保金額 │ 免賠額
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│ �。ǎ保┌惭b項(xiàng)目（必要時(shí)附清單列明） │ │
│ �。ǎ玻┩聊窘ㄖこ添�(xiàng)目 │ │
│ �。ǎ常﹫�(chǎng)地清理費(fèi) │ │
│ �。ǎ矗┧腥嘶虺邪嗽诠さ厣系钠渌�(cái)│ │
│產(chǎn)（列明名稱） │ │
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│ 物質(zhì)損失總投保金額
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│ 特種危險(xiǎn)賠償限額
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５ │危險(xiǎn)種類 │ 賠償限額 │ 免賠額
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│地震、海嘯 │ │
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│洪水、暴雨、風(fēng)暴 │ │
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│ 被安裝機(jī)器設(shè)備的情況
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│ 如系單項(xiàng)設(shè)備，逐一列明稱、型號(hào)、技術(shù)指標(biāo)、制造廠│
│商及價(jià)值；如系成套設(shè)備，列明主要設(shè)備的名稱、技術(shù)指標(biāo)│
│、制造廠商及價(jià)值；如有舊品，逐一列明名稱及價(jià)值 │
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│ 安裝前設(shè)備儲(chǔ)存地點(diǎn)、條件及保管方法 │
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│ 工地及附近的自然條件情況
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│地形特點(diǎn) │
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７ │地質(zhì)及底土條件 │
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│地下水位 │
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│最后的河、湖、海的名稱、距離和以往最低、一般和最高水│
│位 │
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│以往最大降雨量記錄 │
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│以往遭受自然災(zāi)害（如地震、洪水）記錄 │
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│是否投保第三者責(zé)任？如是，請(qǐng)列明下列各項(xiàng)：
│ （１）每次事故的賠償限額及免賠額
８ │ 賠償限額 免賠額
│ �。痢∪松韨�
│ 每人
│ Ｂ 財(cái)產(chǎn)損失
│ �。ǎ玻┍ｋU(xiǎn)單總賠償限額
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９ │是否投保保證期保險(xiǎn)？如是，請(qǐng)列明保證期期限：
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１０ │被保險(xiǎn)人中的任何一方是否已向其他保險(xiǎn)公司投保與本工程有關(guān)的保險(xiǎn)？
│如果，請(qǐng)列明保險(xiǎn)公司名稱，保險(xiǎn)種類、保險(xiǎn)金額和主要保險(xiǎn)條件：
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請(qǐng)隨向本申請(qǐng)書提供下列文件：
�。ǎ保┕こ毯贤 ⊥侗Ｈ撕炚�
�。ǎ玻┏邪痤~明細(xì)表
（３）工程設(shè)計(jì)書
�。ǎ矗┕こ踢M(jìn)程表
（５）工地地質(zhì)報(bào)告－－
�。ǎ叮┕さ芈詧D
日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
安裝工程一切險(xiǎn)保險(xiǎn)單
保險(xiǎn)單號(hào)：＿＿＿＿＿
交通銀行上海分行（以下簡(jiǎn)稱承保人）根據(jù)投保人第＿＿＿＿＿＿號(hào)申請(qǐng)書，
在投保人繳付約定的保險(xiǎn)費(fèi)后，同意按本保險(xiǎn)單條款、附加條款及批單的規(guī)定以及
明細(xì)表所列項(xiàng)目及條件承保安裝工程一切險(xiǎn)，特立本保險(xiǎn)單為憑。
上述投保申請(qǐng)書為本保險(xiǎn)單的組成部分。
明 細(xì) 表
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投保人姓名和地址 │ 被保險(xiǎn)人姓名、地址及其在本工程中的身份
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│
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建筑工程名稱和地點(diǎn) │
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│
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物質(zhì)損失
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保險(xiǎn)項(xiàng)目 │ 保險(xiǎn)金額 │ 免賠額
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１．安裝項(xiàng)目 │ │
（１） │ │
�。ǎ玻 々Α 々�
�。ǎ常 々Α 々�
�。ǎ矗 々Α 々�
�。ū匾獣r(shí)附清單列明） │ │
�。ǎ担┻\(yùn)費(fèi)、關(guān)稅 │ │
�。ǎ叮┌惭b費(fèi) │ │
２．土木建筑工程項(xiàng)目 │ │
３．場(chǎng)地清理費(fèi) │ │
４．所有人或承包人在工地上的其他財(cái)產(chǎn)（列明名稱）│ │
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物質(zhì)損失總保險(xiǎn)金額
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特種危險(xiǎn)賠償限額
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危險(xiǎn)種類 │ 賠償限額 │ 免賠額
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地震、海嘯 │ │
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洪水、暴雨、風(fēng)雨 │ │
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第三者責(zé)任
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保險(xiǎn)項(xiàng)目 │賠償限額☆ │免賠額
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１．人身傷亡 │ │
每 人 │ │
總 額 │ │
２．財(cái)產(chǎn)損失 │ │
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總賠償限額 │ │
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注：每次事故引起的損失的賠償限額
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保險(xiǎn)期限
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安裝期限：包括試車考核期 天 │加保的保證期限
自 年 月 日起 │ 自 年 月 日起
至 年 月 日止 │ 至 年 月 日止
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保險(xiǎn)費(fèi)總額
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附加條款及／或批文
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投保申請(qǐng)書日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 �。撸撸撸撸弑ｋU(xiǎn)公司
保險(xiǎn)單簽發(fā)日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
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