[ 余成善 ]——(2011-7-8) / 已閱18965次
誤診誤治與醫(yī)療損害責任探究
浙江宣盛律師事務所（324000）余成善
柯城區(qū)太真路1號四樓
關鍵詞：誤診誤治 誤診不等于過錯 臨床思維正確 醫(yī)鬧 醫(yī)療損害責任
內(nèi)容提要：誤診誤治是在臨床實踐中客觀存在，是醫(yī)務人員不可避免的一個認識階段，也是醫(yī)學發(fā)展過程中的一種正�，F(xiàn)象。在誤診誤治中確有存在醫(yī)療過錯，可以按照《侵權責任法》有關醫(yī)療損害責任中規(guī)定，承擔賠償責任。在誤診誤治中，屬于醫(yī)療意外，不存在醫(yī)療過錯，換言之，誤診不等于過錯時，患方應通過醫(yī)學科普知識去了解誤診誤治，可千萬別發(fā)生“醫(yī)鬧”。另外，筆者對照《侵權責任法》的規(guī)定，討論了醫(yī)療機構如何防范“醫(yī)鬧“的措施。
誤診誤治在臨床實踐是客觀存在的，近年來在醫(yī)患矛盾日益尖銳，醫(yī)療損害賠償案件逐年增多，是因為有些患者及其家屬對誤診誤治的不理解，對醫(yī)療行為的局限性和高度風險性的不理解，把臨床醫(yī)學中發(fā)生的醫(yī)療意外（難以預料、難以防范）、心臟病猝死或急死（有的可以預料，難以防范）、難治性疾病的未愈一概歸罪于醫(yī)生的“誤診”。為此，筆者認為，盡管我國醫(yī)學教育中還沒有誤診醫(yī)學的教材，但在司法實踐中，需要了解誤診誤治方面的知識及其發(fā)生的客觀規(guī)律，并加以宣傳，普及醫(yī)學科普知識，使患者及其家屬也知道，醫(yī)生是人不是神，誤診誤治與患者的就診時間，病史客觀、真實的采集，當?shù)氐尼t(yī)療設備條件，醫(yī)師的執(zhí)業(yè)水平（思維方式）等因素相關。這樣可以減少醫(yī)患之間的沖突，緩和誤診原因而產(chǎn)生的矛盾。
鑒于“誤診誤治”的概念，至今也沒有一個具有權威性的界定，各醫(yī)療專家的觀點也不盡一致，故筆者收集有關代表性的版本，并結合《侵權責任法》中有關醫(yī)療損害責任予以探究，以示拋磚引玉。
下面介紹有關版本中的觀點：
一、醫(yī)療糾紛 百問百答（注1）
何謂誤診誤治？是指由于醫(yī)務人員工作不負責任或者專業(yè)技術水平?jīng)]有達到按理應該達到的標準而導致的診斷錯誤或治療錯誤。但是必須十分明確，并不是診斷錯誤或治療錯誤都可稱誤診誤治�，F(xiàn)代醫(yī)學科學的高度發(fā)展，對人體的認識和對疾病的認識十分有限，還無法對它們作出正確診斷。
判斷誤診誤治從以下二方面考慮：（一）醫(yī)生在診療過程中有無不負責任的行為，如不認真問病史，不詳細體格檢查，不認真分析病情，不完成應該檢查的項目，自信不聽取他人意見，魯莽行事不向上級醫(yī)師請示匯報，不顧病情疑難危重不及時會診、轉診而釀成誤診誤治；（二）醫(yī)生不鉆研業(yè)務、技術水平低下，與技術職務完全不相稱，對可以認識的疾病未能認識，對可以治療的病人造成誤治，使病人疾病不愈，甚至加重。
在誤診誤治中，最為關鍵的是不認真執(zhí)行臨床技術操作規(guī)范，對病人不認真仔細的體格檢查。
二、醫(yī)療事故認定與醫(yī)療糾紛處理（注2）
所謂誤診，指錯誤診斷。嚴格說來，誤診不等于過錯。該論文論述造成誤診的原因很復雜，大致分為二類。一類是醫(yī)務人員在診療過程中存在著過錯（過失）造成；另一類是醫(yī)務人員在診療過程中非過失因素造成，如病癥自身發(fā)展規(guī)律特殊，在某些階段癥狀反應不明顯，個體差異的不同等。結論是只要出現(xiàn)誤診就一概歸咎于醫(yī)務人員。
該文還根據(jù)專門研究誤診專家的觀點，在此一并予以介紹，共分為五類。
（一）診斷錯誤。其中把漏診歸屬于誤診，又細分為：
1、完全漏診，如有病診斷無��；甲病診斷為乙，甲屬漏診。
2、完全誤診，如無病診斷有病；甲病診斷為乙，乙屬誤診。
（二）延誤診斷。指各種原因導致診斷時間延長。各種原因中指病史的采集、敘述不全，癥狀、體征不典型，技術設備條件限制，醫(yī)師的思維方式和經(jīng)驗、知識能力的局限、未及時會診等。其中失去有效的治療時機，也屬延誤診斷，且以病情的好轉或痊愈作為標準。
（三）漏誤診斷。指的是各種原因引起的診斷不完全，患者同時患有幾種疾病，只對其中一種疾病作出了診斷。
漏誤診斷可分為三種：
1、診斷出次要疾病，遺漏主要疾病診斷。
2、對住院中出現(xiàn)的新疾病，并發(fā)癥遺漏。
3、在治療中對使用藥物毒副作用，設有高度重視，致后遺癥遺漏，如藥物中毒性肝炎。
（四）病因判斷錯誤。病變部位、性質(zhì)診斷正確，疾病原因錯誤。如肺部炎癥的診斷基本明確，將肺結核、真菌炎癥當肺炎治療，治療無效，延誤治療。
（五）疾病性質(zhì)判斷錯誤。對疾病的部位，病因作了正確診斷，但病理變化作了錯誤判斷。如急性胰腺炎可分水腫型、出血壞死型，治療方法完全不同。
三、誤診學——一個獨立學科（注3）
誤診是醫(yī)學發(fā)展過程中的一種正�，F(xiàn)象，具有可知可防的相對性。
誤診的原因，從認識論上看，單純思維、定向思維、慣性思維等思維缺陷所導致。
誤診的因素，有循征不全，證據(jù)檢索不力，思維方法錯誤及盲目運用不可靠的證據(jù)。
美國在保障醫(yī)療安全中有一些作法，如傷害控制和預防醫(yī)療事故是平行的，醫(yī)療錯誤可以設計一個系統(tǒng)來預防，使執(zhí)行人員難于做錯事而易于正確操作，從而避免醫(yī)療事故。臨床問診、體格檢查、輔助檢查是醫(yī)生的基本功。除方法正確外，醫(yī)學理論知識還必須正確，才能得到可靠的診斷結論，不能先入為主。
該文作者還闡明建立診療全程誤診標準的判斷概念：以誤診時間、判斷尺度、誤診環(huán)節(jié)、誤診原因、誤診后果、評價六要素作為誤診書面判斷格式等。
作者認為，誤診學已發(fā)展成為醫(yī)學領域中一個獨立學科并取得豐碩成果，……逐步建立起誤診學研究隊伍，使誤診學研究持久開展下去。
四、筆者在百度百科中發(fā)現(xiàn)有一位醫(yī)學專家對誤診誤治的解釋，比較客觀，符合臨床實踐，在此予以介紹。
誤診誤治在臨床工作中是客觀存在的，不僅罕見病、疑難病易誤診，就是常見病、多發(fā)病也會被誤診，不僅經(jīng)驗少的低年資醫(yī)生有誤診，就是經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)生也難免會發(fā)生誤診；不僅設備簡陋、技術薄弱的基層醫(yī)院有誤診，就是技術力量雄厚的大醫(yī)院也難以杜絕誤診；不僅醫(yī)德醫(yī)風惡劣的醫(yī)生易誤診，就是風范高尚的醫(yī)生也不能保證不誤診。因誤診原因眾多，既有醫(yī)德醫(yī)風的問題，也有醫(yī)院管理、設備條件、業(yè)務水平、專業(yè)特點和疾病本身的因素。
有人指出發(fā)生誤診諸多因素中，思維方法的偏差在整個誤診病例中占50—60%，如果醫(yī)生的臨床思維正確的話，誤診就可以從30%減至18%左右，那將減少多少醫(yī)療資源的浪費和患者的損失。
綜上所述，筆者有關誤診誤治小結以下幾點：
其一，誤診誤治在臨床實踐中客觀存在，是醫(yī)務人員在診療活動中不可避免的一個認識階段，也是醫(yī)學發(fā)展過程中的一種正�，F(xiàn)象。
其二，在誤診誤治中，醫(yī)療機構確有存在醫(yī)療過錯，可以適用《侵權責任法》第七章有關有關醫(yī)療損害責任的規(guī)定，承擔賠償責任。
其三，在誤診誤治中，屬于醫(yī)療意外情況，醫(yī)療機構不存在醫(yī)療過錯，換言之，誤診不等于過錯。
其四，誤診誤治中原因復雜，及其防范措施是誤診學中研究的對象。
其五，誤診學已發(fā)展成為醫(yī)學領域中的一個獨立學科，可以評價醫(yī)療機構是否存在醫(yī)療過錯。
《侵權責任法》實施以后，有關醫(yī)療損害責任的規(guī)定，已上升為醫(yī)療民事責任。根據(jù)侵權責任歸責原則的法理，在過錯責任原則確定侵權責任的構成，須具備損害事實，違法行為，因果關系和主觀過錯四個要件。
下面筆者就在誤診誤治中，醫(yī)療民事責任構成的四個要件予以分析。
1、損害事實。在侵權責任中，損害事實是侵權損害賠償責任的前提條件，無損害事實，即無侵權責任的產(chǎn)生。在《侵權責任法》實施以前，最高人民法院公報，2003年3月（總第83期）“當前民事審判的幾個主要問題”一文中，關于醫(yī)患糾紛案件的處理問題。人民法院在審理因醫(yī)療行為而發(fā)生損害賠償案件時，要正確理解上位法與下位法之間的關系時指出：“至于患方與醫(yī)療機構之間是否存在醫(yī)患法律關系（筆者認為提供掛號單、入院許可證即可），患方是否存在損害事實，是否存在實際損失、損失多少等，舉證責任均在患方。
2、違法行為�！肚謾嘭熑畏ā穼嵤┮院�，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的違法行為，應適用該法第七章醫(yī)療損害責任中第54條至第64條的規(guī)定，而不再適用《醫(yī)療事故處理條例》第二條的規(guī)定。醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在具體實施中是否有違法違規(guī)行為的主要依據(jù)，看其醫(yī)療行為是否符合《臨床技術操作規(guī)范——各科分冊》中的技術標準、操作規(guī)程。
3、主觀過錯及其因果關系。在本文誤診誤治的小結中其二、其三部分，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員是否存在醫(yī)療過錯及其因果關系是醫(yī)療糾紛處理中最為關鍵和核心問題，患方通常對誤診誤治知識比較缺乏或不具備，在此時，需要有專門研究“醫(yī)療損害責任”的專家予以鑒定后，才能做出客觀科學的結論。
誤診學在臨床醫(yī)學中已發(fā)展成為一個獨立的學科，在司法實踐中，可以評價醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員是否存在醫(yī)療過錯，這與《侵權責任法》有關醫(yī)療損害責任中規(guī)定適用過錯責任原則相一致。故筆者認為，患者及其家屬亦應當通過醫(yī)學科普知識去了解誤診誤治，一旦期望值很高又出現(xiàn)不可預測風險而致親屬病亡時，至少不會出現(xiàn)“醫(yī)鬧”現(xiàn)象，而會理性的通過法律的正當程序去解決。
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